T-SPOT檢查有用嗎？

門診上經(jīng)常遇到不能除外肺結(jié)核的病人，建議進(jìn)一步檢查。但病人卻說(shuō)：我們?cè)诋?dāng)?shù)夭榱搜?，做了皮試，連700多元的T-SPOT都做了，已經(jīng)排除了。

這個(gè)T-SPOT確實(shí)是針對(duì)結(jié)核病的一項(xiàng)檢查，當(dāng)一個(gè)人接觸過(guò)結(jié)核菌后，體內(nèi)的TH1型T淋巴細(xì)胞就記住了，并分泌一種特異的γ干擾素，通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(ELISOPT)進(jìn)行檢測(cè)，來(lái)證明體內(nèi)是否存在這種激活的T細(xì)胞。和常用的結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn)比較起來(lái)，其靈敏度較高，并且能排除因?yàn)榻臃N卡介菌導(dǎo)致的陽(yáng)性。但是，不能區(qū)分結(jié)核菌在體內(nèi)是穩(wěn)定的還是活動(dòng)的。

2009年，我那時(shí)還是省胸科醫(yī)院，剛開(kāi)展這個(gè)檢查，醫(yī)院職工查體時(shí)，每位職工都做了T-SPOT，結(jié)果一多半人都是陽(yáng)性的。這是一個(gè)正常的現(xiàn)象，說(shuō)明大部分人都接觸過(guò)結(jié)核菌，但只有少數(shù)人發(fā)病。

所以陽(yáng)性結(jié)果有可能是患結(jié)核病，更大的可能是既往感染過(guò)結(jié)核菌，并沒(méi)有發(fā)病，或者結(jié)核病痊愈了。目前全世界有20億人感染過(guò)結(jié)核菌，但只有870萬(wàn)人發(fā)病。T－SPOT發(fā)現(xiàn)的是這20億接觸過(guò)結(jié)核菌的人，并不是只發(fā)現(xiàn)這870萬(wàn)發(fā)病的人群。

如果是陰性，90%的可能性可以排除結(jié)核病。年齡越小，準(zhǔn)確性越高，所以T－SPOT陰性的意義更大一些。是目前診斷結(jié)核病的一個(gè)重要的輔助手段，并不能以此診斷結(jié)核病。這只是一個(gè)篩查手段，只是比PPD試驗(yàn)高明了一點(diǎn)，價(jià)格卻高了N多倍。

現(xiàn)在診斷肺結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)還是結(jié)核菌的涂片鏡檢，和結(jié)核菌的培養(yǎng)加菌型鑒定。但前者陽(yáng)性率低，不足三分之一，后者需要經(jīng)過(guò)2－8周時(shí)間才出結(jié)果，所以目前的結(jié)核病的診斷并不是件很容易的事情。要不然國(guó)家也不會(huì)專門建立專門的醫(yī)院來(lái)應(yīng)對(duì)這個(gè)疾病。

在今年2月21日的一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中，發(fā)表了一篇權(quán)威的《結(jié)核病》綜述。這是近十幾年來(lái)最為重要的一篇關(guān)于結(jié)核病的文獻(xiàn)，其中提到：“痰液顯微鏡檢查、液體培養(yǎng)基中的培養(yǎng)和隨后的藥物敏感試驗(yàn)，為目前建議診斷活動(dòng)性結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)方法。在資源貧乏的國(guó)家，使用固體培養(yǎng)基更具成本-效益。干擾素-γ釋放試驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)對(duì)診斷活動(dòng)性疾病沒(méi)有作用28-33。核酸擴(kuò)增試驗(yàn)、影像學(xué)和活檢樣本的組織病理學(xué)檢查可對(duì)這些評(píng)價(jià)（方法）進(jìn)行補(bǔ)充。在結(jié)核病和HIV感染流行率高、資源受限環(huán)境中，估計(jì)所有結(jié)核病患者有30%以及超過(guò)90%的耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病患者均未得到診斷“。見(jiàn)http://www.cmt.com.cn/detail/234405.html?！?/span>

其中的干擾素-γ釋放試驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，就是指T－SPOT和PPD。并不能證明目前是否是活動(dòng)性結(jié)核病。即便大家很迷信的病理結(jié)果，也只是一種補(bǔ)充。國(guó)內(nèi)的許多文章認(rèn)為T－SPOT是一種快速診斷結(jié)核病的方法，顯然是有些夸大。但是T-SPOT可用于結(jié)核病的篩查，和PPD的效果差不多，但效價(jià)比實(shí)在差太多。

這篇文章中提到：來(lái)自美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心28、英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所29以及歐洲疾病預(yù)防和控制中心30的特定指南建議使用干擾素-γ釋放試驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，對(duì)各種年齡和危險(xiǎn)人群進(jìn)行潛在性結(jié)核分枝桿菌感染的篩查。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)比較便宜，因此，為低收入地區(qū)的首選。它與干擾素-γ釋放試驗(yàn)敏感性相同，但特異性較低31

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》是世界頂級(jí)的醫(yī)學(xué)雜志，許多人為了能在上面發(fā)表一篇文章而奮斗終生，我國(guó)目前只有十四篇文章有幸發(fā)表。而我國(guó)的醫(yī)學(xué)院士就有90多名，所以許多院士都沒(méi)有在上面發(fā)表過(guò)文章。這上面文章的權(quán)威性不容置疑。

但國(guó)內(nèi)的許多文章卻認(rèn)為T－SPOT可直接診斷結(jié)核病，觀點(diǎn)讓人生疑，也難以登上頂級(jí)醫(yī)學(xué)的殿堂。例如下面這篇中華牌的文章中就認(rèn)為：T-SPOT可用于快速診斷結(jié)核病。國(guó)內(nèi)這類文章好多，好多。

現(xiàn)在青大附院好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有PPD試驗(yàn)針了，很可能就是因?yàn)樵S多非結(jié)核專業(yè)的人盲目迷信PPD檢查，只要陽(yáng) 性就認(rèn)為是結(jié)核病，只要陰性就排除，這是很不科學(xué)的。所以在非結(jié)核病的醫(yī)院受到了限制應(yīng)用。

沒(méi)有了PPD，現(xiàn)在卻出了T-SPOT，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)這項(xiàng)檢查，不能以為昂貴，就一定診斷價(jià)值高，盲目迷信和濫用。所以我極少在成人身上做這個(gè)檢查,至今沒(méi)有做過(guò)一例這種時(shí)髦而昂貴的檢查。

以上為王光強(qiáng)大夫個(gè)人觀點(diǎn)

2014.12.2日補(bǔ)充：

2014年第10期《中華結(jié)核和呼吸雜志》針對(duì)目前國(guó)內(nèi)對(duì)于γ-干擾素釋放試驗(yàn)認(rèn)識(shí)上的混亂，發(fā)布了《γ-干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用的建議》，文章指出 “IGRAs不能用于確診或排除活動(dòng)性結(jié)核病”，只是“起到補(bǔ)充或輔助診斷作用”。或許在美國(guó)這項(xiàng)檢查還有些意義，但對(duì)于我國(guó)這樣一個(gè)結(jié)核潛伏感染超過(guò)44%的高負(fù)擔(dān)國(guó)家來(lái)講，WHO是非常不建議推廣的。具體內(nèi)容可以看一下原文。這應(yīng)該是目前最為權(quán)威的聲音。